El presente trabajo es el resultado final del curso dictado durante este año por la analista Cecilia Collazo sobre “Psicosis en niños”. En el mismo se desarrolló un acercamiento a la clínica de la psicosis en niños, a través del reconocimiento de las cuestiones teóricas y prácticas que la atraviesan, según la teoría psicoanalítica freudiana-lacaniana. Se posibilitó también un acercamiento al diagnóstico del psicólogo en el tratamiento de niños, a través de distintos relatos de materiales clínicos.
Este trabajo tiene como objetivo detenerse en algunas cuestiones teóricas y prácticas referentes al autismo. Se comenzará con las conceptualizaciones de Leo Kanner, el primero en hablar del autismo, para seguir con algunos de los desarrollos teóricos más actuales. Entre ellos se tendrán en cuenta las teorías cognitivo- conductuales y el psicoanálisis por ser totalmente opuesto lo que plantean en relación a la etiología y el tratamiento de esta patología, efectuando un análisis comparativo entre lo que proponen cada una de estas posturas teóricas. Ya que “Ser testigo de la psicosis es una segunda elección, pero la elección primaria y fundamental aquí, es elegir encarnar la función del analista y no retroceder en ese exacto espacio. Lugar donde el sujeto apuesta a su creación, espacio que podemos nombrar con un neologismo que no es psicótico, por cierto y que respetamos profundamente, al que Lacan se dignó en llamar, sencillamente: lalengua”[1]
Toda exposición del autismo debe partir de las observaciones de Leo Kanner quien, en 1943, identificó un síndrome que presentaban once niños. Detalló suscintamente una serie de rasgos comportamentales que permitían describirlo: la incapacidad para establecer relaciones con las personas, retraso en la adquisición del habla, utilización no comunicativa del habla una vez adquirida, ecolalia retardada, inversión pronominal, actividades de juego repetitivas y estereotipadas, insistencia obsesiva en la preservación de la identidad, carencia de imaginación, buena memoria mecánica y aspecto físico normal. De este modo nominó a este síndrome “Perturbaciones autísticas del contacto afectivo”.
Las anormalidades ya eran evidentes en la primera infancia, lo cual lo diferenciaba de la esquizofrenia o las psicosis infantiles, descritas anteriormente. Sin embargo muchos de estos niños habían sido considerados débiles mentales o esquizofrénicos. Es así que una de las cuestiones que ha generado varias discusiones fue la elección del nombre (autismo) ya que dio lugar a la confusión con el sentido dado por Bleuer a la misma palabra para indicar la retirada activa al terreno de la fantasía que presentaban los pacientes esquizofrénicos. Sin embargo Kanner aclaraba que en estos niños no se trataba de un cambio luego de una relación presente inicialmente, no es un retraimiento de una participación que acaecía previamente, como sucede con los pacientes esquizofrénicos, sino que existía desde el comienzo de la vida una extrema soledad autística que desatendía, acallaba, ignoraba, cualquier cosa que llegue al niño desde afuera.
¿Y la etiología? Kanner decía: “Debemos asumir que estos niños han venido al mundo con una incapacidad innata para lograr el usual contacto afectivo biológicamente provisto con las personas, tal como otros niños vienen al mundo con desventajas físicas o intelectuales innatas” [2]
Trece años después en 1956, Kanner junto a Eisenberg, realizaron el seguimiento de estos once niños y observaron que el síndrome podía surgir tras un desarrollo aparentemente normal durante el primer año de vida o los dos primeros años, y redujeron a dos los síntomas patognomónicos del cuadro: extrema soledad autística y deseo intenso de preservar la identidad. De este modo decidieron cambiar el nombre de este síndrome y llamarlo “Autismo Infantil Temprano” ya que modificaron también la hipótesis etiológica: “Es un trastorno psicobiológico total, es indispensable un estudio comprensivo de la disfunción en cada nivel de integración: biológico, psicológico y social...El conocimiento actual conduce a la inferencia de que factores tanto innatos como vivenciales se conjugan para producir el cuadro clínico.”[3]
En resumen, el autismo infantil temprano ha sido establecido como un síndrome clínico. Se caracteriza por una extrema soledad y por una preocupación por la preservación de la igualdad del medio ambiente (sameness) y se manifiesta en los primeros dos años de vida. La historia, el inicio temprano y el curso clínico lo distinguen de la esquizofrenia infantil.[4]
A partir de la descripción de este síndrome Autismo Infantil Temprano se comenzaron a realizar varias investigaciones desde distintas corrientes teóricas. En este trabajo se retomarán brevemente las ideas que sustentan sobre el autismo, dos de las grandes corrientes en auge hoy en día: las teorías cognitivo- conductuales y el psicoanálisis.
Para comenzar se hará referencia a los tratamientos cognitivo- conductuales que se sostienen en la siguiente premisa “no hay que tratar de entrar en el mundo del niño loco, hay que traerlo a nuestro mundo”[5] .
Uno de los representantes de este enfoque, Simon Baron- Cohen plantea como hipótesis etiológica la presencia de déficits cognitivos en el autismo, en realidad se trata de un déficit específico: “la alteración de la capacidad para atribuir estados mentales (como creencias, estados de conocimiento, etc.) a sí mismos y a las demás personas”[6]. De este modo llama con el nombre de “Ceguera mental” a este déficit.
Otro representante de este enfoque Angel Rivière propone que “es autista aquella persona a la que un accidente de la naturaleza (genético o metabólico, infeccioso, etc.) ha prohibido el acceso intersubjetivo al mundo interno de las otras personas. Aquel para el cual los otros- y probablemente el sí mismo- son puertas cerradas”[7].
El tratamiento es un intento de desarrollar en el niño esas funciones alteradas, y de disminuir las anomalías emocionales o de conducta que pueden acompañar el trastorno, a través de procesos de enseñanza explícita. El núcleo del tratamiento es siempre el aprendizaje, es necesario un control cuidadoso de las condiciones del medio y la disposición de las pautas de enseñanza- aprendizaje. En ciertas condiciones y casos, puede ser necesario emplear sistemas de intervención sobre el medio interno (fármacos) para facilitar que se produzca y hacer positiva la experiencia.
Este uso de fármacos es solidario del DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales), estrechamente ligado al discurso de la “ciencia” y por ende a la “medicalización” de las enfermedades mentales. Este Manual es una estandarización, donde no se detiene en la etiología de las enfermedades mentales, sino que elabora un exhaustivo catálogo de signos que reúnen y diferencian conjuntos cada vez más específicos. Dentro de este catálogo el autismo se considera un Trastorno Generalizado del Desarrollo (de tipo autista). Allí se indican una serie de criterios que se deben satisfacer para diagnosticar a alguien con este trastorno. Por lo tanto, la causa consiste en una serie de fallas, deterioros o ausencia del desarrollo, por ejemplo en la interacción social, para la comunicación y la presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipadas, con una edad de inicio anterior a los tres años.
Aquí el tratamiento es el mismo para todos los sujetos, y al no diferenciar el sujeto del individuo son la conciencia y sus operaciones el eje del tratamiento.
Ahora bien ¿Y el sujeto? ¿Dónde está la singularidad de cada tratamiento para cada sujeto particular? En estos tratamientos cognitivos- conductuales, se produce un borramiento de la subjetividad que desaparece al “borrar a los sujetos de la enunciación, y al no reconocer las diferencias entre los sujetos, considerando sólo los rasgos que los vuelven idénticos”[8]. Por lo tanto no hay nada de lo imprevisto, ya que las particularidades subjetivas desaparecen.
Entonces ¿Desde el psicoanálisis que se oferta? Desde el psicoanálisis de orientación lacaniana el punto de partida será articular en estos niños la presencia de un sujeto en el punto más problemático: el de la elección, y los efectos que ella produce en la correlación del sujeto con el goce. Para ello es necesario tener en cuenta la importancia de la noción de trauma, ya que nos conduce a poner el acento en la incidencia que tiene la lengua sobre el ser hablante. “En el autismo habría una suerte de desestimación a la afectación del trauma. Insondable decisión a no quedar afectados por la marca de la lalengua que horada el cuerpo. Decisión del ser, no de un sujeto, que pone en acto el resorte de una elección. Encontramos en estas patologías, un fracaso en la operación de corporización, en términos de rechazo de la inscripción del trauma. Hay un rechazo del inconsciente como superficie de inscripción. Por lo tanto el sujeto no ha consentido a la falla en ser que entraña el lenguaje, es responsable de su posición de no entrar en el discurso, de no ser parasitazo por el lenguaje. En estos niños lo imaginario queda desarticulado, y lo simbólico, dado el rechazo radical que se opera en torno al mismo, no incide en el recorte y vaciado del cuerpo. Se produce una perturbación del cuerpo que no hace síntoma, es decir, que no corporiza. Esa falta de consentimiento, puesta de manifiesto en el intento de desengancharse de las consecuencias traumáticas de la lalengua, deja a estos sujetos por fuera de todo lazo social, es decir, fuera del discurso”[9].
Aquí se observa que esta caracterización que se hace desde el psicoanálisis del niño autista difiere sustancialmente de lo desarrollado en el DSM-IV. Ahí donde se trata de alteraciones, incapacidades, ausencias, falta (de reciprocidad, de juego, etc.), la posición del psicoanálisis apunta a reconocer lo que sí hay en estos niños:
1) Esfuerzo por mantener al Otro al margen: hay una clara decisión de estos niños de no consentimiento a la implicación.
2) No resulta indiferente la presencia del otro, sino que sus comportamientos difieren según se lo observe o intervenga de manera manifiesta o discreta.
3) Está alojado en el lenguaje: comprende nuestro código, aún cuando no se dispone a hacerlo suyo.
4) No está dispuesto a ser requerido, si se le insiste o fuerza, se aísla o desencadena ataques de violencia y mortificación hacia si o los demás.
5) Trabaja decididamente para lograr eludir el encuentro con el Otro, hay cálculo y anticipación en sus respuestas que le permiten eludir el verse confrontado a la implicación y para ello articula maniobras que desorientan y nos dividen.
Por lo tanto el tratamiento aquí no consistirá en el aprendizaje de conductas alteradas, sino que a partir de lo que propone Lacan en el “Tiempo lógico y el aserto de certidumbre anticipada. Un nuevo sofisma” se orientará a la búsqueda de un detalle, que permita encontrar la modalidad particular (su cálculo), que ese sujeto encontró para tener su decisión y a la vez impedir algún encuentro que lo implique en una relación a Otro.
Siguiendo las ideas que se proponen en la lógica asertiva, se posibilitó la invención de un dispositivo. El dispositivo soporte: dispositivo de abordaje en la Fundación Hacer Lugar cuya directora es la analista Marita Manzotti. El mismo es un dispositivo terapéutico que se sostiene en un espacio que no es ni público ni privado, donde siempre hay más de un terapeuta trabajando con cada niño y todos por igual participan de la textualización de localización subjetiva de cada niño, en un espacio dentro del dispositivo: hipotetómetro. Por lo tanto este dispositivo oferta a cada niño la aproximación a un marco que introduce al sujeto como tal (en su indeterminación), singularizando aquello que en el niño en particular (el detalle) hace de anudamiento, enlace o suplencia entre lo real y el significante a través de maniobras, cálculos y anticipaciones que nos permiten dirigir el trabajo.[10]
1) Un primer movimiento se producirá en el denominado Instante De Ver: momento de las miradas de los terapeutas, que van modulando una proposición del orden del “se sabe que” del sujeto indeterminado. Siguiendo los destinos pulsionales de transformación en lo contrario y vuelta sobres sí mismo, las maniobras que se realizan en este primer tiempo, se despliegan a partir de inversiones (activo-pasivo), mimetismo, alteraciones de forma y distancia, transformaciones en la intensidad de las manifestaciones. Por lo tanto el Instante De Ver supone un tiempo no pautado, en el que se puede ir aproximando la formulación lógica del “se sabe que”, produciendo una confianza a partir de la condición de similaridad, que haga posible en un tiempo posterior articular una espera anticipada que sorprenda al sujeto en cuestión.
2) Tiempo de comprender: el Instante De Ver llega a su conclusión con la localización del detalle. Aquí se produce el “Hipotetómetro” donde a partir de cinco articuladores: la voz, la mirada, el cuerpo, el tratamiento con los objetos y de los cuerpos se va a formular la hipótesis anticipada del punto de localización, en tanto lugar de espera en el que el sujeto no calcula el encuentro. El detalle, residuo de la observación, nos permite constituir la hipótesis de la presencia de un sujeto en su cálculo. Este detalle se despliega sin que el sujeto se reconozca ahí, pero se ejecutan de manera característica y repetida. Son detalles que permiten textualizar una hipótesis que nos orienta en una espera anticipada del encuentro con ese sujeto. Esta hipótesis confirmará su autenticidad si logra conmover la respuesta del niño para evitar quedar implicado en su propia decisión de dejar plantado al Otro.
3) Momento de concluir: es el que permite articular una estrategia a partir de la certidumbre anticipada que brinda la hipótesis. Una vez verificada la hipótesis en este despertar que se produce por efecto de la sorpresa, se instaura nuevamente el Instante De Ver para tratar de sostener su nueva producción.
Para finalizar y a modo de conclusión vemos que desde el psicoanálisis se trabaja clínicamente diferente con cada niño, se lo espera a que se muestre, a que lo haga con lo peculiar de él y no de otro. Que su detalle sea lo que aparece para que la labor analítica sea así del caso por caso. No hay “Autistas” o niños con “TGD” si hay un niño autista que tiene características que lo particularizan y lo hacen distinto de otro niño autista. Por lo tanto en “la dirección del tratamiento será importante aplicar según el caso particular, el detalle que hace cada niño, respetando los materiales que elige para su trabajo, gustos y preferencias, aquellos que sirvan o colaboren a prestar la ayuda necesaria para el armado de lo que ha acontecido como obstáculo, o que no se ha podido efectivizar”[11].
María Laura Castignani
Baron-Cohen “Autismo: un trastorno cognitivo específico de ceguera de la mente”.
Collazo, C. ¿Qué escucha un analista? . Ed Grama. 2007
DSM -IV –TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Ed Masson.
Fernández, E. Diagnosticar la psicosis Ed. Letra Viva.
Kanner, L. Eisenberg L “Autismo Infantil Temprano” en Leo Kanner Childhood psicosis: initials studies and news insights”. 1973.
Kanner, L. “Perturbaciones Autísticas del Contacto Afectivo” en Nervous Child Nº 3, Vol 2 1943.
Lacan, J. “El tiempo lógico y el aserto de certidumbre anticipada. Un nuevo sofisma” En Escritos 1. Ed. Siglo Veintiuno. 1989.
Manzotti, M. Clínica del autismo infantil. El dispositivo soporte. Ed Grama.
Publicación de Equipo 111. Centro de día, terapéutico-educativo. “Encuentro: Una clínica en institución” Baio y otros.
Publicación del Equipo 111. Centro de día, terapéutico-educativo. “Acerca de la psicosis en el niño” Marcela Errecondo.
Riviere, A. “Trastornos del desarrollo y necesidades educativas especiales” Cap 1. Universidad Abierta de Catalunya, 1996.
[1] Collazo, C ¿Qué escucha un analista? . Pag 100. Ed Grama. (2007)
[2] Kanner, L “Perturbaciones Autísticas del Contacto Afectivo” en Nervous Child Nº 3, Vol 2 1943.
[3] Kanner L, Eisenberg L “ Autismo Infantil Temprano” en Leo Kanner Childhood psicosis: initials studies and news insights. 1973.
[4] Ob.Cit. Pag. 5.
[5] Manzotti M Clínica del autismo infantil. El dispositivo soporte. Pag 13. Ed Grama. 2005
[6] Baron- Cohen “Autismo: un trastorno cognitivo específico de ceguera de la mente”.
[7] Riviere, A “Trastornos del desarrollo u necesidades educativas especiales” Cap 1. Universidad Abierta de Catalunya, 1996.
[8] Manzotti M op.cit. Pag 14. Ed Grama.
[9] Op. Cit pags 30- 31.
[10] En “Un Sinthome”: Asociación para la atención, Investigación y Docencia del Autismo y la Psicosis en Niños” el cual funciona en la localidad de City Bell (La Plata) y cuya directora es la analista Cecilia Collazo, se trabaja también desde este Dispositivo Soporte.
[11] Collazo, C ¿Qué escucha un analista? . Ed Grama. 2007
Fuente: Este trabajo ha sido publicado en el portal de El Sigma (www.elsigma.com), en el apartado Psicoanálisis y Educación.
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